医院概况

为积极应对人口老龄化，推动优质医疗资源下沉基层，切实解决高龄、独居、失能老年群体“看病远、就医难、慢病管不好”等民生痛点，7月至9月，武汉市第三医院联合黄鹤楼街道创新开展“鹤耋安”上门健康服务项目。

医院整合心血管内科、内分泌科、骨科、中医科、全科等多学科医疗力量，依托社区网格化治理体系，深入辖区5个社区，为39名高龄、独居、空巢、失能、失智及多病共存的特殊老年人群体，提供一对一入户筛查、专科诊疗咨询、个性化康复指导、精准用药宣教等一站式上门服务，并同步建立动态化、个性化健康档案，让行动不便老人足不出户即可享受专业化、连续性、有温度的医疗健康保障。

多学科组团下沉，上门服务零距离

服务过程中，医护团队逐户开展健康摸排，细致询问老人既往病史、日常用药、近期身体症状及居家照护需求，规范监测血压、心率等核心生命体征，重点排查高血压、冠心病、心力衰竭、心律失常、糖尿病等老年高发慢病风险。

针对部分老人血压波动不稳、服药依从性不足、肢体活动能力下降、居家照护不规范等突出问题，专家团队结合个体病情精准施策，量身制定居家健康管理方案与就医随访建议。

护理团队同步开展跌倒预防、急症识别、居家血压监测、规范安全用药等科普宣教，把专业医疗知识、科学照护方法送到老人床头、送到百姓家中，以耐心细致的服务拉近医患距离、筑牢居家健康防线。

入户筛查早预警，院社衔接救急难

一次上门走访，既是健康筛查，更是风险预警、诊疗衔接与温情守护。项目实施期间，已有两名高龄老人通过入户服务建立起稳固医患联结，实现早发现、早干预、早就诊、早治疗，充分彰显了上门服务的实效价值。

读书社区88岁的方奶奶常年多病缠身、行动不便，合并多种基础疾病。7月24日，该院多学科团队上门开展全面健康评估，并针对性给予慢病管理、用药调整及复诊随访指导。服务仅三天后，方奶奶突发胸闷气促，第一时间前往该院首义院区就诊，并对接前期入户诊疗医师。医院快速完成病情评估，顺利办理住院，系统查出冠心病、高血压、2型糖尿病、慢性缺血性脑血管病等多重基础问题，经规范救治与精细护理，老人胸闷气喘症状显著缓解，身体机能稳步恢复。

同在读书社区的84岁王奶奶同样长期多病共存、居家照护压力大。入户服务中，医护团队全面梳理其慢病情况、用药清单与身体状态，细致纠正不规范用药习惯，明确居家观察重点。一周后，王奶奶突发胸闷心悸，及时来院就诊，医院迅速启动衔接诊疗，完善检查后确诊冠心病、高血压、慢性肾功能不全等病症，通过系统化治疗，患者不适症状明显改善，健康状况持续向好。

两例真实诊疗案例充分印证：院社联动上门服务，打通了老年群体就医“最后一米”，将被动候诊转变为主动前置健康守护，让社区入户走访成为连续医疗服务的起点、老年健康保障的延伸、医患信任共建的纽带。

闭环管理全链条，健康守护“鹤耋安”

针对高龄老人多病共存、长期服药、行动受限、就医不便的常态化难题，“鹤耋安”项目持续优化服务模式，构建起贴合老年群体需求的特色服务体系，呈现三大鲜明亮点。

一是服务主动前移，变“群众上门求医”为“医护下沉服务”。打破传统院内诊疗局限，主动深入社区、入户为失能、高龄、独居老人提供零门槛、零距离健康服务，大幅提升特殊老年群体健康服务可及性。

二是医护协同联动，变“单一诊疗”为“诊疗+护理+康复+宣教”全方位保障。多学科专家精准评估病情，护理团队夯实居家照护、风险防控与健康科普，兼顾疾病治疗与长期居家健康管理，服务更全面、更贴合老年实际。

三是院社闭环衔接，变“单次服务”为“筛查—评估—诊疗—随访”全链条守护。通过入户摸排建立常态化健康台账，对高风险人群动态跟踪、及时预警、快速转诊，构建起社区前置筛查、医院专科救治、后续持续随访的连续医疗服务闭环。

近年来，市三医院深耕“党建+健康”党业融合建设，持续推动优质医疗资源下沉基层。医院先后与黄鹤楼街道、关东康居园、光谷太阳城、关南社区等多个基层党组织结对共建，推动7个临床优秀党支部与社区精准结对，建成8间“同仁健康小屋”，常态化开展免费测血糖、量血压、健康咨询、用药指导等便民服务，累计服务群众超3400人次，成功打造群众身边可及、可信、暖心的“15分钟家门口健康服务圈”。

本次“鹤耋安”专项上门服务，是医院深化院社共建、精准关爱老年群体、补齐居家养老医疗短板的又一创新实践。下一步，市三医院将持续总结固化多学科上门服务经验，不断完善社区健康评估—专科精准诊疗—出院长效随访的全链条服务机制，持续推动优质医疗资源向基层延伸、向老年倾斜、向刚需覆盖，以更扎实的公益担当、更精细的健康服务、更完善的民生保障，助力健康武汉建设，为积极应对人口老龄化贡献公立医院力量。