科室动态-武汉市第三医院

聆听健康湖北的澎湃潮声——武汉市第三医院健康管理实践之路

“天地之大，黎元为先。”百姓生活的方方面面，刻录着对美好生活的向往，也检验着施政者的政策取向。从脱贫攻坚到普惠共享，从学有所教到病有所医，从收入均衡到舌尖安全，六千万荆楚人民拥有更多看得见、摸得着的获得感、幸福感。健康，是幸福的起点，也是成长的前提；是立身之本，也是立国之基；是全面建成小康社会的重要内涵，也是人类社会发展福祉的永续追求。从“健康中国战略”的提出与部署，到健康二字成为新组建的国家卫生健康委员会名称的组成部分，全民健康的愿景正由蓝图化为坚实的步伐。 2013年，武汉市第三医院成为武汉市第一家市级健康管理医院。五年来，这家三级甲等公立医院全方位试点推进健康管理，从临床治疗延伸到居民院前院后健康管理的全周期各环节，从“以病人为中心”向“以健康为中心”转变，从病有所医向健康管理服务转变，以实践契合着时代赋予公立医院新的命题和职责担当。关口前移让更多百姓在家门前享有健康 ——传导的是一个庞大保障体系的守护，是对尊重生命的践诺 “我骨折能恢复到这样，真是没想到！”3月20日，武汉关山街第一社区86岁的黄婆婆行走稳健。老人去年12月摔倒，造成左侧手臂和盆骨骨折。市三医院光谷院区骨科二病区主任李章华为老人进行了手术。住院20天后，医生建议黄婆婆下转社区继续住院康复。“社区医疗虽然离家近，但水平怎样？医生不熟悉病情，万一康复不理想怎么办？”婆婆和家人十分担忧。但婆婆没想到，下转社区第一天，医护人员对她的病情了如指掌。“李主任早就把您的治疗情况跟我们详细介绍了。” 此后4个月，通过设在社区的市三医院工作站，李章华每周受邀通过远程诊疗，调整婆婆的功能康复锻炼方案；每月婆婆在社区拍的X光片都通过网络传送给李章华诊断；社区没有的药物、检查，工作站帮助老人配送、预约。 “伍老，您的血糖连续两次查都偏高，我建议您下次空腹再来查一次！”18日，在武昌首义路街社区卫生服务中心，市三医院营养科医生付娟协助社区家庭医生筛查潜在亚健康人群，将查完血糖准备走的伍爹爹拦下，送给老人一份低糖低脂食谱，随后教他辨别食物的升糖指数。 2013年至今，市三医院先后完成与武昌、洪山、东湖高新3个行政辖区内22家基层医疗机构牵手，组成医联体。五年来，市三医院在社区，重点关注两类人群，一是像伍爹爹这样的亚健康状态人群，帮助其培养健康的生活方式，逆转可能发生的疾病；二是如黄婆婆那样生病后康复的人群，为他们提供疾病全周期不间断的康复、药物治疗。该医院通过送设备、派医师、传阅片等方式支持基层社区疾病筛查、老年人健康体检、建立居民健康档案，发现潜在患者，早预防早治疗早康复。作为社区卫生服务中心的医疗技术和健康管理指导“顾问”，市三医院随时帮助社区进行会诊、转诊、咨询，形成基层首诊、上级诊断的分级诊疗模式。据统计，2016年以来，3.2万名高血压等慢性病患者选择到市三医院医联体社区就诊、康复治疗。自社区开展家庭医生签约以来，医院特别选派由营养师、药师、医师和护师组成的“四师顾问团”，作为基层家庭医生团队的远程顾问，及时帮助社区家庭医生团队解决实际问题，特殊情况下，还可以借助互联网平台发起远程会诊。据介绍，该院根据基层的呼声，今年在顾问团队内加入康复师，成立“五师顾问团”，新增成员由该院骨科和疼痛康复科的医师组成，旨在帮助骨折后康复患者、重症康复患者以及慢性疼痛患者的康复和功能锻炼。有三甲医院的顾问团做技术支持，社区居民家庭医生签约热情明显提高，更彰显了一份难得的人文关怀。市三医院院长黄晓东认为，医联体是在医改背景下，推进实施分级诊疗的重要新载体，它给百姓就医模式、医疗资源配置、医疗机构管理等带来的变化与影响是深刻的。作为三甲公立综合医院，要主动作为，将技术、专家等基层急需的医疗资源下沉，帮助社区卫生服务中心家庭医生，尽快提升服务能力，实现对患者“接得住”，建立基层首诊的信心。同时，在健康中国战略背景下，更好的将医联体向健康联合体过度，通过信息化等手段，建立管理运用好居民电子健康档案，让它成为居民一生的健康“管家”。 “5+2，白+黑，全天候呵护您的健康。”家庭医生对社区居民签约服务时常说的这句话，传导的是一个庞大保障体系的守护，是对尊重生命的践诺。诊疗成链将健康干预融入医疗全程 ——从治病到防病，一条以病人为中心的健康之路正在加快铺设小邹今年32岁，近一年来已经因高血压第3次入院了，每次入院都是极高危血压。小邹是位货车司机，熬夜、抽烟、不规律饮食、久坐、腹性肥胖、体重严重超标、长期处于高压力精神状态。 “高血压、高血糖、高体重、高血脂、高年龄和吸烟,我们常说的6个心梗高危因素，小邹占了5条，”心内科医生祝芬说，她希望能将小邹系统地“管”起来，从规范用药到健康生活习惯。和祝芬一起“管”起小邹的是该院体重管理门诊的医师崔蔚，她在小邹住院期间就对其进行过查房，联合心内科医护人员一道对小邹下发“健康教育处方”。小邹出院后，她根据其工作状态，制定了可行的餐食标准，还根据小邹的身体状况推荐他每周去游泳锻炼至少一次。小邹每日的饮食分析和运动分析，通过手机传到崔医生的电脑，以便她及时提出建议。两个月过去，他坚持不抽烟，每周运动量达标，饮食也合理控制，体重减轻了5公斤，血压也在正常范围。“如果坚持下去，我还能更瘦更健康一些。”小邹对自己很有信心。崔蔚是一位营养学硕士，也是该院经过培训执证上岗的40名健康管理师之一，是医院“一病两方”查房团队的重要成员。从2014年起，医院逐步在全院推行“一病两方”的健康管理模式，患者入院治疗，会同时收到常规的治疗处方和健康教育处方。由健康管理团队开出的健康教育处方从规范用药到生活习惯，帮助患者建立起健康的生活方式，进行自我健康管理。目前，“一病两方”的“健康管理模式”已经在心内科、肾内科、内分泌科、ICU、妇产科、神内、消化内、儿科等科室全面推广。在试点健康管理工作中，医院管理者和医护人员认识到，许多慢性病患者的疾病反复、出现并发症等后果，往往是诊疗缺乏连续性，患者跟踪干预不到位造成。 2014年，市三医院在充分调查论证基础上，选择了8种常见慢性疾病开设了健康管理门诊，即体重健康管理门诊、皮肤创面健康管理门诊、戒烟健康管理门诊、妇科盆底健康管理门诊、糖尿病健康管理门诊、糖尿病足健康管理门诊、中医体质健康管理门诊、颈肩腰健康管理门诊。患者一经进入健康管理门诊诊疗，医生即对其建立健康管理档案，随后进行健康风险评估、制定健康干预计划和方案、动态跟踪回访等，形成链条式管理。目前，被纳入健康管理门诊数据库的慢性病、亚健康状态患者已达到3万多名。根据不同的健康管理门诊面对的特殊群体，该院还尽可能利用一切“天时地利”让健康管理门诊的服务延伸到基层。皮肤创面健康管理门诊的国际伤口治疗师罗蔓，建立了自开诊以来100多位患者的健康档案，联合该院内分泌科、营养科等多学科，开展院前、院后皮肤创面、慢性伤口患者的全程健康管理。“这些患者多数行动不变，如果能在家门口的社区卫生服务中心享受在三甲医院的同质化医疗服务就好了。”罗蔓利用继教项目免费组织基层医护人员知识培训班，推广慢性伤口健康管理技术，她常常到基层示范教学，并与基层医护人员共享慢性伤口患者的健康档案，把健康管理端口延伸至社区，建立起一个皮肤创面健康管理门诊独有的多级、多学科联动的健康管理体系。 8个健康管理门诊，有着8种自带特色的健康管理流程，该院2013年成立“健康管理办公室”以来，由公卫科牵头，医务处、市场部、医保办、信息科、护理部共同参与的健康管理工作，于2014年纳入医院绩效考核范围。目前，不止上述健康管理门诊覆盖的临床科室，还包括心内科、神经内科、消化内科等近10个科室都结合实际工作归纳总结出各具特色的健康管理流程、技术规范，每年还根据实际工作不断完善更新。身心康复为每个生命赢得绽放生机 ——一个个小小的举动，彰显的是对患者之需矢志不渝的追求，是对改革难点决不言败的深度掘进一张张质朴的笑脸是患者最真切的礼赞。一个个温馨的就医故事表达着兴奋和喜悦。久违的笑容，在小朵（化名）脸上绽放。今年不到30岁的小朵是市三医院烧伤科一位患者。她在一次意外事故中半边脸被烧伤，腹中宝宝也不幸流产，在人生最幸福的时刻遭此不幸，她几次寻求轻生。烧伤科为小朵的治疗团队增加了一位心理治疗师——护士长吴红。此前，吴红和另外3名同事一起经过专业心理咨询师培训考核，成为该科特殊患者的“知心人”。在住院期间，吴红与小朵常常促膝而谈，成为了好闺蜜，吴红还特意请来康复中的病友现身说法来鼓励小朵。目前，小朵情绪稳定，积极配合康复治疗。“尽管后续治疗很长的路要走，但未来再艰难，我也不会是一个人去面对！”她说。小朵加入了“烧伤患者健康管理俱乐部”，在俱乐部里，一共有2万多名在册成员。在这里，由临床医生、专科护士、康复医师、烧伤病友等组成的健康管理服务团队，以群体健康管理的理念和小组活动的方式，调动烧伤病人主动参与健康管理的积极性，掌握自我健康管理技能。以宣教、联谊、户外拓展等现场交流和互联网交流平台等形式，帮助患者进行持之以恒的综合治疗和心理重建，正确面对躯体和心理上的创伤，使他们从自卑、自闭中走出来，融入到社会中去，乐观的、充满信心的迎接未来的生活。去年10月，俱乐部的两名特殊成员登上了前往美国的航班，他们是100%烧伤却创造了生命奇迹的衡川和国内第一例接受跨国皮肤移植的王丹，目前正在哈佛大学医学院附属麻省总医院接受康复训练。在当地社工的帮助下，他们学习英语，参与社会活动，结交新朋友，学习重返社会的生活、工作技能。“他们踏出的这一步，也是探索我们烧伤患者重返社会新路径备受关注的一步，我们等他们涅槃归来。”烧伤科主任护师丁汉梅说。 2017年，以烧伤患者健康管理俱乐部为基础组建的市三医院烧伤慢性病健康管理中心顺利通过武汉市卫计委评审，将继续探索健康管理技术规范和路径，为烧伤病人提供全面、全程健康管理指导。除了烧伤患者健康管理俱乐部以外，该院还有由透析患者组成的肾病健康管理俱乐部，以及由糖尿病患者组成的糖尿病健康管理俱乐部。临床科室和医院线上线下的健康宣教、分享会、户外活动等方式，为医患提供交流平台，相互鼓励。“我们提倡患者回归家庭、回归工作岗位，带病生活。”该院首义院区肾内科副主任尹青桥说，“就在这一周，俱乐部一位正在透析的成员越过重重关卡，成功当上了妈妈，人生有了新的寄托，她的经历大大地鼓励了我们患者的信心。” 目前，该院的心内科、神经内科、疼痛康复科、中西医结合科等科室，也发起组织了“病友会”。“并不是所有的疾病都能被治愈，尤其是慢性疾病，但是我们可以不惧疾病，带病生活。对于这一类患者，我们不仅要进行健康引导，更加注重其信心的重建，重新拾回生活的乐趣。”该院光谷院区肾内科主任伍军说，曾有一位患者是位资深驴友，因为患病后需要定期透析中断了他的脚步。在春节前的分享会上，他讲述了自己在医生的帮助下，边旅行边透析的经历，让大家备受鼓舞。过后不久，好几位患者都加入了他的旅行队伍中。“看朋友圈里这些快乐的身影，完全看不出来是透析了多年的患者。”伍军说。市三医院院长黄晓东表示，看病开方，救死扶伤，这是医疗机构传统的功能定位。这种传统的功能定位不仅是过去，就是将来仍然是医院的一项重要任务。随着群众健康需求的变化，少生病、不生病、健康长寿已经逐渐成为群众的现实需求。公立医院在改革时代大潮中，应由规模型向内涵型转变。公立医院的使命应由诊疗型向健康型转变，医院作为疾病诊疗平台的功能也理应向健康管理平台过渡，将全科医学、心理医学、人文医学、精准医学摆上议事日程，高度重视疾病管理和健康管理，重视科普教育、医患沟通，提升居民健康素养。老百姓常说看病难、看病贵，医院作为健康服务的提供者，如果能在源头上，使疾病早发现早治疗，或者稳定在可控范围内，对于老百姓而言医疗负担将会大幅降低。一系列医改的冰点在消融、堵点被打通。所有的努力，只为回答同一个时代命题：降低医疗费用，提高基本医疗保障水平。多祛患者之痛，多解病人之忧。健康的“味道”，愈酿愈醇。这方浸润着深厚感情的热土，正聚力而行，其景日新。